2024年1月24日15时22分，江西省新余市渝水区佳乐苑小区临街商住综合楼（以下简称佳乐苑综合楼）发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、9人受伤，直接经济损失4352.84万元。历经8个月，此次事故调查结果最终水落石出，违规改建、排查监管缺漏、安全意识淡薄，层层原因形成“多米诺骨牌效应”，最终酿成这场悲剧。

9月21日，国务院常务会议审议通过了江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故调查报告。依据有关法律法规，经国务院批准，国家成立由应急管理部牵头，公安部、国家消防救援局、全国总工会和江西省人民政府参加的国务院江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故调查组。

经国务院调查组调查认定，这是一起因涉事房主违法违规改变商住综合楼地下一层用途用作出租经营，冷库建设施工单位违规建设冷库时起火，涉事建筑先天存在防火分隔重大缺陷，教育培训机构和宾馆违规经营，属地有关部门专业监管和行业管理失职缺位，地方党委政府安全领导责任落实不到位，导致的生产安全责任事故。

规划建设失守

违法建筑埋下先天隐患

调查发现，事故的工程规划建设审批管理混乱，明知存在违法地下室，仍通过验收投入使用。江西新余人防、规划、住房城乡建设等部门都未落实相关规定，导致地下一层事实上成为既未建成人防工程，也不是普通地下室的违法建筑，长期处于未经验收擅自投入使用、先天存在重大隐患的状态；同时还存在规划建设源头失守、排查整顿不力、专项整治走过场等问题。丰华地产、新余设计院、赣新建筑公司、正大监理公司在涉事建筑建设，丰华地产在人防工程报审报监，佰烩香批发部、凝霜制冷公司在地下一层冷库建设、施工，涉事房主、博弈教育、聚馨源宾馆在涉事建筑出租、经营等方面存在严重违法违规问题。

冷库建设施工无序

管理混乱加速悲剧发生

经调查认定，事故的直接原因是，佳乐苑综合楼地下一层违法违规建设冷库，施工作业中使用聚氨酯泡沫填缝剂时释放易燃气体局部积聚达到可燃条件，在挤塑板上铺设塑料薄膜时产生静电放电点燃积聚的易燃气体，迅即引燃聚氨酯泡沫、挤塑板等易燃可燃材料，产生大量有毒烟气；地下一层与一层共用的疏散楼8梯防火分隔缺失，烟气快速蔓延至二层；位于二层的博弈教育教室外安装了防盗网和广告牌，正在培训的学生无法及时有效逃生，造成人员伤亡扩大。

涉事施工单位无资质、无专业设计、无施工方案、无安全管理制度，雇佣的施工人员都是不懂安全规程和应急处置常识临时拼凑的，现场管理极其混乱，至事故发生前相关部门一直未进行施工监管。事故发生后，新余市排查出已建成冷库691家，其中29家限额以上的仅5家在住房城乡建设部门办理了建筑工程施工许可证。

警钟长鸣

避免此类事故重蹈覆辙

事故调查报告明确了对有关单位及责任人员的处理建议。其中，时任江西省政府党组成员、副省长陈敏，分管住建部门，对事故发生负有重要领导责任，应予严肃问责；对事故中存在失职失责问题的新余市委、市政府，渝水区委、区政府，以及江西省和新余市、人防、住建等部门52名公职人员进行严肃处理。报告还指出，对2004-2006年期间该项目的建设、设计、施工、监理等有关企业及人员，开展长达将近20年的倒追责。

此次事故损失惨重、教训深刻，再次给我们敲响了警钟。报告强调，只有消除群众身边的安全隐患，才能把“两个至上”落到实处；只有深刻吸取教训，才能避免重蹈覆辙；只有严格落实安全责任，才能消除监管盲区漏洞；只有盯紧基层末梢，才能防止小问题酿成大事故；只有提高应急能力素质，才能关键时刻安全避险。

同时，提出五项整改和防范措施建议：要将“时时放心不下”的责任感转化为“事事心中有底”的行动力；要加强冷库全链条全生命周期安全管理；要强化多业态混合经营等重点场所安全管理；要认真扎实开展治本攻坚深化专项整治；要着力提升基层单位安全防范和应急处置能力。 （本报综合报道）