2020年11月1日,天津市滨海新区天津南环临港铁路发生一起桥梁垮塌铁路交通较大事故，造成8人死亡、1人重伤、5人轻伤。日前，该事故调查报告结果由国家铁路局正式公布。

据悉，事故发生后，依据有关法律法规，国家铁路局北京铁路督察室牵头成立事故调查组，由国家铁路局安全监察司、科技与法制司、安全技术中心、工程质量监督中心和天津市应急管理局、天津市公安局、滨海新区应急管理局、滨海新区公安分局、北京铁路安全监督管理办公室等相关单位、部门人员参加，并聘请有关专家参与事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法合规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、科学计算、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失，认定了事故性质，查清了相关单位和有关人员责任，提出了事故防范和整改措施建议。

一、事故基本情况

事故发生经过

根据当日施工计划和调度命令，2020年11月1日5时左右，天津南环铁路有限公司所属天津南环铁路维修有限责任公司万码工务车间主任带领车间副主任、2名工长、2名副工长和30名劳务工共36人，到达临港铁路2#桥，准备进行更换2#桥桥枕施工。7时整施工作业开始。在完成拆除桥梁护轨并移至桥梁两端外侧、将轨枕间道砟装袋堆放在桥梁两侧及人行道上、拆除钢轨并移至桥梁两侧人行道上、将旧桥枕移至桥梁两端外侧后，开始用2台挖掘机进行桥面清砟平整作业，并将清除的道砟堆至桥梁两侧及人行道上。8时25分左右，一台挖掘机作业完毕退出桥梁，另一台挖掘机继续清砟平整作业，14名作业人员进入桥梁准备开始人工平整道砟作业时，桥梁突然发生垮塌，14名作业人员随垮塌的梁体一同坠落桥下河中。

涉事铁路及桥梁基本情况

涉事铁路为天津南环铁路有限公司所属临港铁路。该线于2009年12月建成，2011年3月开通使用，设备管理单位为天津南环铁路有限公司所属天津南环铁路维修有限责任公司。事故桥梁为临港铁路2#桥（中心里程K3+675），跨大沽排污河支流，全长32.54米，3孔8米低高度钢筋混凝土梁桥，桥台采用耳墙式桥台、圆端型桥墩，钻孔桩基础。

二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成8人死亡、1人重伤、5人轻伤，造成的直接经济损失共计482.27万元。

三、事故发生的原因和性质、责任认定

（一）事故直接原因

本次事故是由于整桥换枕作业时违反规定将钢轨及道砟堆放桥梁两侧及人行道上，同时由于桥梁建设时期管理混乱，违反桥梁建设标准，未将两片梁体内侧道砟槽板进行横向联结，造成梁体横向失稳垮塌坠落。

1.天津南环铁路维修有限责任公司违反《普速铁路工务安全规则》（铁总运〔2014〕272号）（TG/GW101-2014）规定，施工前未对桥梁状态进行全面调查、也未进行检算，未按规定编制施工方案，施工中违规将钢轨和清理出的道砟堆放在桥梁两侧及人行道上，放置在桥梁两侧及人行道上的钢轨、道砟及分布的作业人员竖向静活载超过设计标准值，导致梁体偏载，梁部结构横向失稳垮塌。

2.设计单位违反工程建设标准的相关规定。一是施工设计错误，采用不存在的“叁桥1024”通用图。二是实际采用的“叁标桥1024”通用图，已于1989年进行了翻新，翻新后的通用图为“专桥（88）1024”。三是采用超出“叁标桥1024”通用图人行道宽度50厘米、75厘米、105厘米标准范围时，未就梁体内侧道砟槽板进行横向联结作补充设计。

3.施工单位对采用“叁标桥1024”通用图配套采用1.3米人行道时梁体内侧道砟槽板是否需进行横向联结等问题未向设计单位提出；未履行设计变更手续将厂制价购梁变更为现场预制梁。

4.监理单位在监理过程中，未发现采用不存在的通用图、未进行梁体内侧道砟槽板横向联结和遗漏防震落梁结构等问题，对施工单位将设计中“价购梁”变更为“现场预制梁”未履行设计变更手续问题也未向建设、设计、施工单位提出。

5.建设管理单位的上级单位在组织施工图审查时，建设管理单位在组织桥梁单位工程验收、竣工验收时，均未发现采用不存在的通用图、未进行梁体内侧道砟槽板横向联结等严重安全质量问题，将不合格工程按合格工程验收并交付使用。

（二）事故性质和责任认定

依据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》（国务院令第501号）和《铁路交通事故调查处理规则》（铁道部令第30号）等有关规定，事故调查组认定“11·1”天津南环铁路桥梁垮塌事故是一起铁路交通较大责任事故。定天津南环铁路有限公司主要责任，定原天津市铁路集团勘察设计院有限公司同等主要责任，定原天津市铁路集团工程有限公司重要责任，定原天津市路安电气化监理有限公司、原天津市铁路集团有限公司、原天津滨海新区临港铁路发展有限公司次要责任。

四、对事故有关责任单位及人员的处理建议

（一）司法机关已采取强制措施人员(共11人)

天津南环铁路维修有限责任公司副总经理王某、万码工务车间主任常某、大港工务车间主任李某等3人已被依法批准逮捕。

天津南环铁路维修有限责任公司副总经理刘某、总工程师郭某、大港工务车间副主任安某、大港工务车间副主任潘某、安全监察科科长张某、安全监察科副科长杨某、翠屏湖公司实际控制人胡某、挖掘机司机孙某等8人已被公安机关取保候审。

（二）给予政务处分和诫勉谈话的责任人员（共26人）

调查报告还指出，事故发生及调查中暴露出人为干扰、阻碍事故调查，安全管理基本制度不健全，营业线施工安全管理混乱，更新改造项目管理缺失，工程建设管理制度不落实，合资铁路管理不到位等问题。报告还就牢固树立安全生产责任意识、严格营业线施工安全管理、开展桥梁隐患排查整治、全面加强合资铁路安全管理等方面提出了事故防范和整改措施的建议。

（本报综合报道）